Incident onderzoek

DoktersAdvice

HSE&S Consultancy

Incident Investigation

Incident Onderzoek - NL

Resultaat van een gaswolk explosie

Deze schade is het gevolg van een propaangas wolk. De gasemissie ontstond door het afbreken van de hoofdafsluiter als gevolg van het omrollen van een tank, gevolgd door ontsteking in een verwarmingskachel.

DoktersAdvice is een onafhankelijke firma die klanten kan helpen met het onderzoeken van ongevallen.

 

Reden voor het onderzoeken van incidenten is om vast te stellen welke elementen, die relevant zijn voor organisatie, risico management kunnen worden verbeterd.

 

Kleine incidenten in een organisatie kunnen leiden tot ernstige ongevallen.

 

Om deze ernstige incidenten te kunnen voorkomen, kan analyse van de kleine incidenten de onderliggende oorzaken zichtbaar maken die potentieel tot zware ongevallen kunnen leiden.

 

Door een incident te omschrijven als: "alles wat niet gebeurde zoals was bedoeld" is het duidelijk dat alle incidenten voorkomen moeten worden om de kosten van een slecht presteren te vermijden.

 

Gedrag van mensen in een organisatie speelt een rol in veel incidenten die in een organisatie gebeuren en met dit gedrag moet daarom altijd worden meegewogen.

 

 

Analyse van werkelijk gebeurde incidenten maakt de volgende elementen zichtbaar:

· Wat gebeurde er (gebaseerd op feitelijke gebeurtenissen)?

· Welke barrières (beveiligingen) werkten niet goed?

· Welke oorzaken hebben geleid tot de falende barrières?

· Welke randvoorwaarden (arbeidsmilieu voorwaarden) maakten de oorzaken mogelijk?

· Welke onderliggende oorzaken (Root Causes) hebben tot de randvoorwaarden geleid?

· Welke organisatorische zwakheden (basis risico factoren) waren hierbij betrokken?

 

Op basis van de analyse moeten actiepunten worden vastgesteld om het feitelijke incident niet opnieuw te laten gebeuren en om soortgelijke incidenten te voorkomen.

 

Incident analyse wordt uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeker met behulp van de Tripod beta technologie.

 

 

Copyright DoktersAdvice © 2015

All Rights Reserved

Registered office (KvK): Apeldoorn, Netherlands; Registered number 50883186