Incident Onderzoek - NL
Deze schade is het gevolg van een propaangas wolk. De gasemissie ontstond door het afbreken van de hoofdafsluiter als gevolg van het omrollen van een tank, gevolgd door ontsteking in een verwarmingskachel.
DoktersAdvice is een onafhankelijke firma die klanten kan helpen met het onderzoeken van ongevallen.
Reden voor het onderzoeken van incidenten is om vast te stellen welke elementen, die relevant zijn voor organisatie, risico management kunnen worden verbeterd.
Analyse van werkelijk gebeurde incidenten maakt de volgende elementen zichtbaar:
· Wat gebeurde er (gebaseerd op feitelijke gebeurtenissen)?
· Welke barrières (beveiligingen) werkten niet goed?
· Welke oorzaken hebben geleid tot de falende barrières?
· Welke randvoorwaarden (arbeidsmilieu voorwaarden) maakten de oorzaken mogelijk?
· Welke onderliggende oorzaken (Root Causes) hebben tot de randvoorwaarden geleid?
· Welke organisatorische zwakheden (basis risico factoren) waren hierbij betrokken?
Op basis van de analyse moeten actiepunten worden vastgesteld om het feitelijke incident niet opnieuw te laten gebeuren en om soortgelijke incidenten te voorkomen.
Incident analyse wordt uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeker met behulp van de Tripod beta technologie.
HSE&S Consultancy
Incident Investigation