Unfalluntersuchung

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Incident Investigation

Unfall Untersuchung - DE

Resultat einer Gaswolkenexplosion

Dieser Schäden ist das Erfolg einer Propangaswolke. Die Gasemission entstand durch das abbrechen des Hauptventils wegen umrollen der Behälter und zündung vom Gasgemisch an einer Heizung.

DoktersAdvice ist ein unabhängiges Unternehmen, das Kunden mit Unfalluntersuchung unterstützen kann.

 

Grund für Vorfalluntersuchung ist zu bestimmen, welche relevante organisatorische Risikomanagement Elemente verbessert werden können.

 

 

Kleine Vorfälle in einer Organisation können zu schweren Störfällen führen.

 

Um diese schweren Störfälle zu verhindern, kann Untersuchung von kleinere Zwischenfälle die zugrunde liegenden Ursachen identifizieren die potenziell zu schwere Störfälle führen kann.

 

Durch Definition eines Vorfalls wie folgt: "Alles, was nicht geklappt hat wie geplant" ist es klar, dass alle Vorfälle vermieden werden sollten, um die Kosten der Fehl-Leistung zu minimieren.

 

Verhalten von Menschen in einer Organisation spielt eine Rolle in vielen Vorfälle innerhalb der Organisation und mensclicher Verhantel sollte daher stets angemessen berücksichtigt werden.

Die Untersuchung der tatsächlichen Vorfälle zeigt die folgenden Elemente:

 

- Was ist passiert (basierend auf Tatsachen).

- Welche Barrieren (Kontrollen) haben nicht richtig funktioniert.

- Welche Ursachen haben zum fehlerhaften Barrieren geführt.

- Welche Voraussetzungen (Arbeit Umgebungsbedingungen) erlaubten die Ursachen.

- Welche unterliegenden Ursachen (Root Causes) haben zu den Voraussetzungen in die Arbeitsumgebung geschaffen.

- Welche organisatorischen Schwächen (Basis Risiko Faktoren) haben eine Rolle gespielt.

 

Basierend auf der Analyse sind Aktionspunkte zu definieren, die verhindern, daß das gleiche Ereignis nicht wieder passieren kann und daß ähnliche incidenten nicht auftreten können.

 

Unfalluntersuchung wird von einem unabhängigen akkreditierten Forscher mit dem Tripod beta Technik durchgeführt.

 

 

 

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